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一、出台背景：用(yong)一套规范回(hui)应三(san)重期待

长期护理保险试点七年来(lai)，各(ge)地(di)在(zai)制度模式、服务方式、待遇(yu)标准等(deng)方面先行(xing)先试，形成了“险种独(du)立、筹资(zi)多(duo)元、评估分级(ji)、服务(wu)多(duo)样”的(de)(de)(de)雏形，但也暴露出“表证单(dan)书五花八门(men)、标准(zhun)尺度不一、数据接口各异、基(ji)金(jin)风险点(dian)分散”的(de)(de)(de)短板。随着试点(dian)城市扩容至49个、覆盖人群(qun)超过1.88亿，失能(neng)群(qun)众(zhong)对“评得准(zhun)、等(deng)得短、服得优、结得快(kuai)”的(de)(de)(de)呼声日(ri)益高涨；基(ji)层(ceng)经办对“表单(dan)统(tong)(tong)一、口径统(tong)(tong)一、系统(tong)(tong)统(tong)(tong)一”的(de)(de)(de)需(xu)求(qiu)愈发(fa)迫(po)切；行(xing)政(zheng)(zheng)部(bu)门(men)对“风险可(ke)(ke)视、资(zi)金(jin)可(ke)(ke)控、行(xing)为可(ke)(ke)溯”的(de)(de)(de)监管(guan)要求(qiu)更(geng)加严格。在(zai)此(ci)背景下(xia)，国家医保局(ju)立足“制度定(ding)型”窗口期，组织(zhi)财政(zheng)(zheng)、卫健、民政(zheng)(zheng)、残联等(deng)多(duo)方(fang)力量(liang)，对现(xian)行(xing)地方(fang)表样进(jin)行(xing)“最大公(gong)约数”提炼，对关键指标进(jin)行(xing)“最小(xiao)公(gong)倍(bei)数”校(xiao)准(zhun)，最终形成2026年(nian)版《规范》，既让地方(fang)“拿来就用”，又让中央“一网统(tong)(tong)管(guan)”，更(geng)让群(qun)众(zhong)“一表通(tong)晓(xiao)”。

二、核心要义：把“专业语言(yan)”翻译成“群(qun)众语言(yan)”

《规范》看似十(shi)七张表证单书，实则(ze)是一套“闭环管理”语言体(ti)系(xi)。它(ta)把长期护理保险的全(quan)流程拆解为“我要申请—你来评估—他去服务—基金买单—群(qun)众打分”五个环节(jie)，每(mei)个环节(jie)都给出“白描(miao)式”字段和(he)“打钩式”选项，让“第一(yi)次接触”的普(pu)通(tong)家庭也能(neng)“零门槛(jian)”看懂(dong)。

在(zai)申(shen)请(qing)端，失能(neng)评(ping)估申(shen)请(qing)表把进食、洗(xi)澡、穿衣(yi)、用厕(ce)等(deng)十项日常(chang)动(dong)作细化为“独(du)立(li)(li)、部分独(du)立(li)(li)、依赖”三档，用(yong)“0、1、2”代(dai)替(ti)医(yi)(yi)学术语(yu)，群(qun)众(zhong)(zhong)只需“对(dui)照动(dong)作、对(dui)准序号、填写数字”，系统即可自动(dong)生成A到(dao)G七个失能(neng)(neng)等(deng)级，杜(du)绝主观臆断评(ping)(ping)估(gu)。在评(ping)(ping)估(gu)端，失能(neng)(neng)评(ping)(ping)估(gu)结(jie)论书把原(yuan)来分散在卫健(jian)、民(min)政、残联的三套失能(neng)(neng)量表整合为(wei)“一(yi)张表”，首次明确(que)0级到(dao)5级与重度失能(neng)(neng)Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级的对(dui)应关系，并给出(chu)18个月有(you)效期，既防止“一(yi)评(ping)(ping)定终(zhong)身”，又避免“年(nian)年(nian)重复评(ping)(ping)估(gu)”。在服(fu)务端，服(fu)务计(ji)划(hua)表把生活照护、医(yi)(yi)疗护理(li)两大类项目做(zuo)成“菜单(dan)”，失能(neng)(neng)人(ren)(ren)员(yuan)如同“点(dian)菜”一(yi)样(yang)勾(gou)选，机构按(an)照清单(dan)配备(bei)人(ren)(ren)员(yuan)、按(an)时、按(an)频次、按(an)时长提供服(fu)务，并同步上传至全国医(yi)(yi)保(bao)信息平(ping)台，实现(xian)“服(fu)务轨(gui)迹(ji)”可查(cha)询、可追溯、可抽查(cha)。在结(jie)算端，费用(yong)结(jie)算清单(dan)把“政策范围(wei)内(nei)费用(yong)、个人(ren)(ren)自付(fu)(fu)、个人(ren)(ren)账户、现(xian)金(jin)支(zhi)付(fu)(fu)”四笔账拆成清晰条目，群(qun)众(zhong)(zhong)一(yi)眼就能(neng)(neng)看到(dao)“基金(jin)支(zhi)出(chu)、个人(ren)(ren)支(zhi)付(fu)(fu)”的具(ju)体金(jin)额，既明白又放(fang)心。在评(ping)(ping)价(jia)端，满意度调查(cha)表用(yong)“十分满意、满意、一(yi)般、不(bu)满意、十分不(bu)满意”五(wu)级梯度，把服(fu)务态度、响应速度、服(fu)务效果、投诉处(chu)理(li)等(deng)十项指(zhi)标量化(hua)成百(bai)分制，得分低于(yu)60分即触发预警整改，连续两年(nian)低于(yu)60分取消定点(dian)资格，用(yong)“群(qun)众(zhong)(zhong)评(ping)(ping)价(jia)”倒逼“机构改进”。

三、重点突破：让“三难”变(bian)“三易”

过去长期护理保险经办有“三难(nan)(nan)”：评估结论“互认难(nan)(nan)”、服务(wu)记录“归集难(nan)(nan)”、基(ji)金结算“对账难(nan)(nan)”。《规(gui)范》通(tong)过(guo)“三个一(yi)”实现“三易(yi)”。

一是“一(yi)(yi)表(biao)(biao)通(tong)行(xing)”。失能(neng)评(ping)估(gu)申请(qing)表(biao)(biao)、复(fu)评(ping)申请(qing)表(biao)(biao)等(deng)全部嵌(qian)入全国统一(yi)(yi)医保(bao)信息(xi)平(ping)台，评(ping)估(gu)机(ji)构(gou)一(yi)(yi)经(jing)出具结论(lun)，平(ping)台自动(dong)(dong)生(sheng)成电子签章，省(sheng)内跨市(shi)、省(sheng)外异地可直(zhi)接调用(yong)，群(qun)众(zhong)“免(mian)(mian)复(fu)印(yin)、免(mian)(mian)填表(biao)(biao)、免(mian)(mian)跑腿”。二是(shi)“一(yi)(yi)码(ma)归集”。失能(neng)人(ren)员档案信息(xi)表(biao)(biao)以(yi)社会保(bao)障号码(ma)为(wei)唯一(yi)(yi)识别(bie)码(ma)，生(sheng)活照护、医疗护理、生(sheng)命体征、异常事件等(deng)数据(ju)按日、按周、按月“颗粒归仓”，形成“一(yi)(yi)人(ren)一(yi)(yi)档、一(yi)(yi)次采集、终身复(fu)用(yong)”的数字资产，既为(wei)精准(zhun)定价提供依据(ju)，也为(wei)跨省(sheng)转移续接打(da)下基础。三(san)是(shi)“一(yi)(yi)单(dan)结算(suan)”。费用(yong)结算(suan)清单(dan)把“申请(qing)金额(e)、审(shen)核扣费、补(bu)拨金额(e)、预留金额(e)”四重逻辑固化在模板里，系统直(zhi)接运(yun)算(suan)，经(jing)办机(ji)构(gou)可"系统自动(dong)(dong)生(sheng)成”拨付指令，机(ji)构(gou)“T+3”到账，减少人(ren)为(wei)自由裁量，降低廉政风险。

四、群众(zhong)获得感：从“能申请(qing)”到“好体(ti)验”

《规范》把群众感受度放(fang)在首要位置，在细(xi)微(wei)处(chu)体现(xian)“医保(bao)(bao)温度”。第(di)一，承(cheng)(cheng)(cheng)诺(nuo)时限“一表见底”。评(ping)(ping)估环节承(cheng)(cheng)(cheng)诺(nuo)“20个工作日内(nei)完成(cheng)”，服务启动承(cheng)(cheng)(cheng)诺(nuo)“评(ping)(ping)估结(jie)(jie)(jie)论出具5日内(nei)完成(cheng)”，结(jie)(jie)(jie)算周期承(cheng)(cheng)(cheng)诺(nuo)“每月申报(bao)、次(ci)月拨(bo)付”，全流程(cheng)时限一目了然，方便(bian)群(qun)众“掐表”监(jian)督。第(di)二(er)，权利救济(ji)“一键直(zhi)达”。复(fu)(fu)评(ping)(ping)申请表设置“异(yi)议(yi)复(fu)(fu)评(ping)(ping)、重(zhong)新评(ping)(ping)估”双通道，群(qun)众对结(jie)(jie)(jie)论不满，可(ke)直(zhi)接(jie)在表上(shang)勾选(xuan)理(li)由并线上(shang)提交，市级(ji)医保(bao)(bao)中心必须在15日内(nei)组织“异(yi)地(di)专(zhuan)家+稽(ji)核人(ren)员(yuan)”二(er)次(ci)评(ping)(ping)估，结(jie)(jie)(jie)果当场(chang)签字确(que)认，杜绝“踢皮(pi)球”。第(di)三(san)，隐私保(bao)(bao)护“一环不漏”。所(suo)有表证单(dan)书只(zhi)采(cai)集医保(bao)(bao)编号、姓名首字母、联系(xi)电(dian)话后四位，家庭住址精确(que)到(dao)街(jie)道、村(cun)即可(ke)，评(ping)(ping)估过程(cheng)全程(cheng)录像但(dan)仅限稽(ji)核抽查调(diao)用(yong)，任(ren)何(he)机构未经省级(ji)医保(bao)(bao)部门书面批(pi)准不得(de)向商(shang)业保(bao)(bao)险公司、医药企(qi)业泄露(lu)信息，用(yong)“制度锁”把群(qun)众“安全感”锁进制度笼(long)子。

五、机(ji)构操作感：从“多套表”到“一张表”

对评估机构而言，过去“一套(tao)评(ping)估(gu)、三套(tao)标(biao)(biao)准、五套(tao)表(biao)”成为历史。《规(gui)范》把评(ping)估(gu)指标(biao)(biao)、打分(fen)(fen)(fen)(fen)细则(ze)、结论(lun)模板(ban)、签字(zi)栏全部固(gu)化在失能等级(ji)评(ping)估(gu)表(biao)，专家(jia)只需携(xie)带平板(ban)电(dian)脑上(shang)门，通过勾选(xuan)、拍照(zhao)、签字(zi)"三个步骤完成"评(ping)估(gu)，系统(tong)自动生成失能评(ping)估(gu)结论(lun)书，评(ping)估(gu)时间由平均90分(fen)(fen)(fen)(fen)钟(zhong)压缩(suo)至(zhi)45分(fen)(fen)(fen)(fen)钟(zhong)，专家(jia)日评(ping)估(gu)量(liang)提(ti)升一倍。对护理(li)(li)(li)(li)机(ji)(ji)构(gou)而(er)言(yan)，服(fu)务(wu)计划表(biao)、服(fu)务(wu)记录表(biao)“两(liang)表(biao)合一”，护理(li)(li)(li)(li)员(yuan)(yuan)在手(shou)机(ji)(ji)APP上(shang)签到(dao)(dao)打卡(ka)，服(fu)务(wu)频次、时长、项目自动同步到(dao)(dao)医(yi)保信(xin)息平台，无需再填纸质台账(zhang)，机(ji)(ji)构(gou)人(ren)力成本下降20%，差错率(lv)下降80%。对经办(ban)机(ji)(ji)构(gou)而(er)言(yan)，巡查(cha)(cha)记录表(biao)把“机(ji)(ji)构(gou)管(guan)理(li)(li)(li)(li)、服(fu)务(wu)管(guan)理(li)(li)(li)(li)、费用结算、信(xin)息管(guan)理(li)(li)(li)(li)、档案管(guan)理(li)(li)(li)(li)、风险防范、违法违规(gui)行(xing)为、综合评(ping)价”八项指标(biao)(biao)量(liang)化为百分(fen)(fen)(fen)(fen)制，巡查(cha)(cha)人(ren)员(yuan)(yuan)携(xie)带表(biao)格上(shang)门、逐项打分(fen)(fen)(fen)(fen)、实(shi)时上(shang)传，检查(cha)(cha)结果(guo)与(yu)年(nian)度预留金挂钩(gou)，90分(fen)(fen)(fen)(fen)以上(shang)全额拨付，低于60分(fen)(fen)(fen)(fen)暂停整改(gai)，用“一张表(biao)”管(guan)住(zhu)“一群人(ren)”。

六、基(ji)金安全阀：把“漏洞”变(bian)成(cheng)“阀门”

《规范》在资金端设置“三(san)道阀(fa)门”。第一道是“预算(suan)阀(fa)门”。评估(gu)费用(yong)(yong)(yong)、护(hu)理费用(yong)(yong)(yong)全部(bu)实行(xing)“年初预算(suan)、分月申报、年终清(qing)算(suan)”，任何(he)机构(gou)(gou)不得突破预算(suan)总(zong)额，防(fang)(fang)止“先花(hua)钱(qian)、后算(suan)账”。第二道是“审核阀(fa)门”。经办(ban)机构(gou)(gou)对单人次(ci)月费用(yong)(yong)(yong)超(chao)过(guo)(guo)同类均值50%的触发红灯，自(zi)动推送稽核人员入户核查(cha)；对异常高频项目如“吸(xi)痰、导尿、灌肠”设(she)置(zhi)单日上限，防(fang)(fang)止“过(guo)(guo)度(du)服务”。第三(san)道是“信(xin)(xin)用(yong)(yong)(yong)阀(fa)门”。建立机构(gou)(gou)、评估(gu)专(zhuan)家、护(hu)理人员三(san)方信(xin)(xin)用(yong)(yong)(yong)档案，一次(ci)查(cha)实“挂(gua)证(zheng)服务”或“虚假记录”即列入“黑(hei)名单”，三(san)年内禁(jin)止进入长期护(hu)理保险市场，用(yong)(yong)(yong)“一处失信(xin)(xin)、处处受限”的信(xin)(xin)用(yong)(yong)(yong)惩(cheng)戒守护(hu)群众“救命钱(qian)”。

七、落地路(lu)径：先统后分、边试边完善(shan)

国(guo)家(jia)医保局明确，2026年(nian)(nian)1月1日起(qi)，新(xin)开展长(zhang)(zhang)期(qi)(qi)护理保险的(de)省(sheng)(sheng)份必须直接使用《规范》；已开展试点的(de)省(sheng)(sheng)份设置一(yi)年(nian)(nian)过渡期(qi)(qi)，2026年(nian)(nian)底前完成(cheng)系(xi)统改造、表(biao)(biao)样(yang)替(ti)换、人员培(pei)训。各(ge)地可结合(he)本地筹资水平、服务(wu)(wu)价(jia)(jia)格、待遇标(biao)准，在不(bu)(bu)改变表(biao)(biao)证单书字段、不(bu)(bu)调整(zheng)评(ping)估指标(biao)、不(bu)(bu)缩(suo)减服务(wu)(wu)项目的(de)前提下，对“频次、时长(zhang)(zhang)、价(jia)(jia)格”三项内容因地制宜细化，确保“全国一(yi)张表(biao)(biao)、省(sheng)(sheng)内一(yi)个样(yang)、市内一(yi)把尺”。同(tong)步部署“长(zhang)(zhang)期(qi)(qi)护理保险表(biao)(biao)单进大厅、进社区、进机(ji)构”三年(nian)(nian)行(xing)动，医保经办窗口(kou)设置“长(zhang)(zhang)期(qi)(qi)护理服务(wu)(wu)驿(yi)站”，摆放纸(zhi)质样(yang)表(biao)(biao)和(he)二(er)维码(ma)，群(qun)众(zhong)扫码(ma)即可自评(ping)、申请、预约；基层医保部门每年(nian)(nian)至少组织两期(qi)(qi)“评(ping)估专家+护理骨干+经办人员”联合(he)培(pei)训，用案例教学、情景模拟、交叉(cha)互评(ping)等方式，把表(biao)(biao)单背(bei)后的(de)医学要(yao)点、服务(wu)(wu)规范、沟(gou)通技巧(qiao)讲深讲透，确保“表(biao)(biao)单落地、服务(wu)(wu)生根”。

八(ba)、展望：从“统(tong)(tong)一表单”到“统(tong)(tong)一生态”

《规范(fan)》只是长期护(hu)理(li)保险(xian)标准(zhun)化建设的“第一(yi)块多(duo)米诺骨牌(pai)”。下(xia)一(yi)步，国(guo)家医保(bao)局将(jiang)以表单体系为(wei)切(qie)入(ru)口(kou)，推动建立(li)全国(guo)统一(yi)的失能评(ping)(ping)估(gu)专家库、护(hu)理(li)服(fu)务价(jia)格(ge)库、耗(hao)材编(bian)码(ma)库，实现“评(ping)(ping)估(gu)结果互(hu)认(ren)、服(fu)务价(jia)格(ge)可比(bi)、基金支付可算”；同步探(tan)索将(jiang)表单数据与出生(sheng)医学证明、慢病管理(li)、老年人能力(li)评(ping)(ping)估(gu)、残疾人证等系统互(hu)联互(hu)通，把“长(zhang)期(qi)(qi)护(hu)理(li)保(bao)险一(yi)张表”升级为(wei)“全生(sheng)命(ming)周期(qi)(qi)健(jian)康一(yi)张表”，为(wei)每个人提供覆盖全生(sheng)命(ming)周期(qi)(qi)的照(zhao)护(hu)服(fu)务记录；远期(qi)(qi)还将(jiang)把表单嵌(qian)入(ru)医保(bao)电子凭证、电子社保(bao)卡、医保(bao)服(fu)务终端，实现“刷(shua)脸申请、扫码(ma)评(ping)(ping)估(gu)、指尖结算”，让(rang)长(zhang)期(qi)(qi)护(hu)理(li)保(bao)险像普通门诊(zhen)一(yi)样“便(bian)捷办(ban)理(li)、即时享(xiang)受”。

可以(yi)说，《规范》不仅是一套(tao)(tao)现行业务表单(dan)，更是一套(tao)(tao)语言、一套(tao)(tao)标准、一套(tao)(tao)生态。它用“最接地气”的(de)方(fang)式把(ba)党中央、国务院对失(shi)能(neng)群众的(de)牵挂转化为可量化、可感知、可监督的(de)医(yi)保(bao)服(fu)务，用“最严谨”的(de)刻(ke)度把(ba)基金(jin)安全、服(fu)务品质、群众满意牢(lao)牢(lao)锁定在(zai)制度轨道上。随着规范(fan)全面落(luo)地，长期护理(li)保(bao)险将加速(su)从(cong)“试点实(shi)(shi)验”迈向(xiang)“国家制度”，从(cong)“局部盆景”变成“遍地风景”，为积(ji)极应对人口老龄化、持(chi)续增(zeng)进民生福祉贡(gong)献(xian)更加坚实(shi)(shi)、更可信赖的(de)医(yi)保(bao)力量。